개인 문진표

◈ 인적 사항

성 명		성별	◻남 ◻여
생년월일		휴대전화	- -

◈ 방문 목적

구분 1	◻8단선수권대회 ◻8단 연수회 ◻기타( )
구분 2	◻임원 ◻선수 ◻심판 ◻진행요원 ◻기타 ( )

◈ 방문력 및 증상

No.	내용						예		아니오
1	▸최근 21일 이내에 해외 방문 경력이 있나요? * 방문국 ( ) * 입국일 ( )
2	▸최근 14일 이내에 요양(병원) 입원 또는 간병, 근무, 방문하신 적이 있거나 기타 대형 다중이용시설을 방문한 적이 있나요?
3	▸최근 21일 이내에 코로나-19 확진자가 다녀간 시설에 방문하거나 확진자와 접촉한 사실이 있나요?
4	행사 3일 전 * 자가측정 바랍니다.	오전 ℃			오후 ℃
	행사 2일 전 * 자가측정 바랍니다.	오전 ℃			오후 ℃
	행사 1일 전 * 자가측정 바랍니다.	오전 ℃			오후 ℃
	◻발열(37.5도 이상) *체온 : ℃ *연수원에서 측정함	◻기침	◻인후통	◻호흡곤란		◻권태감		◻기타 ( )

코로나-19 확산 방지를 위해 본회가 요구하는 상기 개인정보(성명, 성별, 생년월일, 연락처, 방문력 및 증상 등) 제공에 동의하고, 방문력과 증상에 따라 경기장 출입이 제한될 수 있으며, 본회가 정한 지침 위반 시 강제 퇴장 조치될 수 있음을 이해하고 이에 따를 것에 동의합니다.

2021년     월     일

작성자 :                  (서명 또는 인)